Oranjevereniging Hasselt

Postbus 2

8060 AA Hasselt

Verhuizing, wijzigingen in gezinsituatie (door bijvoorbeeld geboorte of overlijden), opzeggen lidmaatschap.

Mail de

Ledenadministratie

Wat wilt u ons vertellen?

Voornaam

Achternaam

Adres

Huisnummer

Postcode

Plaats

Tel (Thuis)

E-mailadres

Geboortedatum

Naam eventuele partner

Geboortedatum partner

Naam 1e kind

Geboortedatum 1e kind

Naam 2e kind

Geboortedatum 2e kind

Naam 3e kind

Geboortedatum 3e kind

Wilt u gebruik maken van automatische incasso?

Wat is uw rekeningnummer?

Opmerkingen